抗藥性危機 侵襲台灣


 在抗生素濫用、缺乏管理的情形下,台灣許多健康孩童體內居然已有抗藥性。抗藥性對健康將產生多大威脅?台灣為何無法有效管理抗生素的使用?


    最近台灣又有一項紀錄搶下世界第一。這一次,卻讓台灣人民心中充滿焦慮。


    根據三軍總醫院的研究,台灣全省43家醫院裡感染侵襲性肺炎鏈球菌的兒童,對盤尼西林的抗藥性已經高達76%,對紅黴素的抗藥性更高達90.6%。美國兒童的抗藥性只有2530%。


    侵襲性肺炎鏈球菌會引起肺炎、腦膜炎、敗血症,而肺炎是台灣十大死因之一。因為抗藥能力強,台灣兒童感染肺炎鏈球菌的死亡率高達9.6%,比美國的2%死亡率高出將近四倍。


    抗藥性的成長速度也很驚人。國家衛生研究院臨床研究組主任也是中研院院士何曼德,在南港平靜的辦公室裡不安地指出,肺炎鏈球菌十年前在台灣的抗藥性是0%,「五年內從0變到70%以上,這真是驚人的發展,」他說。更令人憂心的是,這些肺炎鏈球菌的感染不光發生在醫院裡,而且在我們生活的社區裡。


    負責三總研究的小兒感染科主任王志堅,也從沒有在罹病的孩子身上找到肺炎鏈球菌,盤尼西林的抗藥性竟然也高達85%。


                      托兒所感染抗藥性


    高雄榮總醫師邱貞嘉199597年,從托兒所、幼稚園裡2905名「健康的」兒童(兩個月大到七歲)咽喉內,找到的肺炎鏈球菌檢驗,結果顯示有71%都對盤尼西林有抗藥性,95%對類似紅黴素中最常用的開羅理黴素(Clarithromycin)有抗藥性。也就是說,看似健康的台灣兒童,即使不生病,不吃藥,仍可能在托兒所、幼稚園感染到抗藥性,增加以後生病時治療上的困難。


    「這樣普遍的抗藥性真是驚人,」邱貞嘉即使在要求語氣穩重中立的學術刊物《臨床微生物期刊》(Journal of Clinical Microbiology)上,仍然忍不住動了情緒。


    「這樣看來托兒所就像醫院了,」國家衛生研究院副研究員麥當勞(Lawrence McDonald),從美國疾病管制局(CDC)被延攬到台灣做抗藥性研究,在談到台灣排名「世界第一」的抗藥性時,也瞪大了眼睛:「我們會以為抗藥菌都在醫院裡面,事實上托兒所裡的孩子彼此接觸也會感染抗藥性,而且那裡面所能做的感染防治又很少。」


    除了肺炎鏈球菌高抗藥性,在台灣病人身上找到的其他菌種,也有高過世界其他國家的抗藥性表現。台灣醫院內最常感染的葡萄球菌、金葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌等,台灣都有高過世界的抗藥性


    「在台灣,許多抗生素幾乎已經沒有用了,」世界感染學權威何曼德院士,初冬面對台灣微生物學者的公開演講中,冷峻地結論。


    沈重地指出問題後,如何管理台灣濫用抗生素成為理所當然的重點。


                        抗生素濫用無人管


    十月初,在腸病毒危機調查當時農委會主委邱茂英的監察委員張德銘,開始約談所有跟抗藥性問題相關的部會官員。


    第一步,就是要追問到底台灣每年使用多少抗生素?用到哪裡去了?


    這個動作讓國衛院的何曼德很滿意,因為連國家衛生研究院都很難找到這樣的數據。「台灣抗生素到底用多少,非常祕密,沒有人說話,」何曼德承認國衛院的困境。


    看似簡單的問題,卻連向來以「黑面」著稱的政治老手張德銘監委都幾乎碰壁。


    「抗生素的商品名分類有1500種,人類最常用的有150種,台灣有紀錄的只有103種,健保局給付的有106……」張德銘描述相關官員對「管理」抗生素的數字都有困難。


    緊追不放的張德銘,終於讓官員擠出數字來。卻是從海關進口代碼中回歸出的抗生素「價格量」,而沒有能精確指出到底使用多少抗生素的「重量」。價格量只能依當時的價格「推估」使用量,不僅不精確,得出的金額竟然與健保局的給付差了20億元,引出醫院、診所虛報藥費的另一個問題。


                             醫生偏愛抗生素


    到底台灣醫界誰在濫用抗生素?從中央健保局每年近90億元的抗生素帳單上,過去兩年成長最快的抗生素種類,可以稍微看出端倪。


    成長最快的紅黴素類抗生素,相對在台灣的抗藥性表現上也最突出,國衛院的何曼德就明確指出:「紅黴素在台灣幾乎已經沒有用了。」


    另外,從使用量成長最多的前五種抗生素看來,診所濫用抗生素的狀況比醫院濫用更嚴重。


     「台灣抗生素用得最多的是小兒科門診,但是小兒科的病裡有90%都是用抗生素無效的,因為它們多數都是病毒性的感染,跟細菌沒有關係(抗生素只對細菌有效),」國衛院的何曼德說。


    但是,因為抗生素毒性低,所以醫生用起來也特別大膽。「這是台灣醫療習慣的問題,醫生對自己沒有信心,只要有感染,一定要放上抗生素才放心,」做了17年小兒科醫師,三軍總醫院的王志堅說明台灣門診醫師的心態。


    病人「看病就要拿藥」的心態也是門診濫用抗生素的主因。「我就有病人拿著藥單到藥局後又跑回來問我:發燒怎麼沒有給消炎藥?」長庚兒童醫院院長林奏延,描述台灣病人對「消炎藥」(抗生素)的迷信。


    另外,醫院裡外科手術預防感染上抗生素的濫用也很嚴重。                                 


    11月初,一個星期六下午,急著宣揚「減用抗生素」觀念的國衛院院士何曼德,對著一批批穿著白袍的醫師演說強調:「台灣醫院裡手術全部都有用抗生素,為預防用抗生素的適當使用量是12劑(daily dosage),最多用一天,但是台灣的外科醫生卻用七、八天之久。」


    根據國衛院的研究,台灣醫院中的病人,66%的時間都有抗生素治療,是美國的兩倍以上。「這種用法只有在埃及這種開發中國家才會看到,」國衛院的麥當勞指出,埃及醫院的病人有80%時間接受抗生素治療,連泰國都只有44%。


                   只能用道德勸說?


    管理這些「濫用」的方式,必須先確定到底致病的原因是什麼,是否真的需要使用抗生素?


    問題是,台灣醫生的看診方式很少要求、也沒有時間要求檢驗病人的癥狀是什麼原因造成的,到底是病毒感染或細菌感染?


    「台灣醫院的門診,每天有幾千人,三分鐘看一個病人,怎麼有可能做檢驗?」國衛院的何曼德呼籲中央健保局改變看診的規則,要求醫生確定病因才能申請抗生素用藥的給付。


    以效率著稱的長庚醫院體系下,兒童醫院院長林奏延就不覺得這個建議可行。


    林口長庚兒童醫院門診大廳,不間斷地響著孩子們痛楚的尖聲哭叫,林奏延現實地指出第一線臨床經驗要求的就是醫師的判斷:「有感染徵狀的病人大部份屬於輕微(mild)的病情,不可能去做檢體檢驗。」根據國衛院的研究,台灣醫院看診的確有將近一半(42%)的抗生素處方,是根據醫師「經驗」(empirical)開藥的。


    如何減少台灣醫師濫用抗生素,何曼德與林奏延都同意「教育」是最重要的工作。但是這種長期的「道德勸說」,對台灣短時間內層出不窮,且越來越兇猛的病菌是不是有用,卻又引起很多懷疑。


    中華民國感染症醫學會每年都會辦一、二次講習,教育醫師們正確使用抗生素的常識。


    11月初在台北榮總舉辦的「86年度醫師院內感染管制初階研習會」中,下午轟轟響著幻燈片投影機聲音的黑暗空間裡,後面幾排穿著白袍的醫師紛紛垂頭閉上了眼睛。


    參加這次講習的學員,九成以上都是大醫院裡準備參加「感染專科醫師」考試的年輕醫師。台上講師一面看著牆上幻燈片的內容解說,一面開著玩笑說:「沒關係,你們可以慢慢閉著眼睛聽。」


    一位資深醫師批評,台灣醫師對這個主題根本不重視,所以教育的效果也很有限。而且「這種講習應該多到鄉下去辦,這是第一線開業醫師需要知道的事,現在這類活動都在台北舉行,」他說。

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